Ārstniecības ģenētiskajā konsultācijā veiktā pēcnācēju prognoze ir varbūtības un neļauj viennozīmīgi atbildēt, vai konkrētā grūtniecība beigsies ar vesela vai slima bērna piedzimšanu. Medicīniskās ģenētiskās konsultācijas efektivitāte ievērojami palielinās, lietojot modernas metodes pirmsdzemdību diagnostika, kas ļauj ne tikai identificēt slimību ilgi pirms bērna piedzimšanas, bet arī pārtraukt grūtniecību, ja auglis tiek ietekmēts pirmajā vai otrajā trimestrī. Savlaicīga grūtniecības pārtraukšana ir nepieciešama tādām iedzimtām slimībām un iedzimtiem defektiem, kuru ārstēšana pašreizējā stadijā nedod vēlamos rezultātus vai kurās izmaiņas organismā, kas radušās intrauterīnās attīstības laikā, ir neatgriezeniskas (uzglabāšanas slimības, ahondroplazija, anencefālija, utt.).
Galvenās indikācijas pirmsdzemdību diagnostikai ir:
· skaidri identificētas iedzimtas slimības klātbūtne ģimenē;
· topošās mātes vecums ir vecāks par 35 gadiem, tētis ir vecāks par 40 gadiem;
· ar X saistīta recesīvā patoloģiskā gēna klātbūtne mātei;
· grūtniecēm, kurām anamnēzē bijuši spontāni aborti vai nedzīvi dzimuši bērni
· nezināmas izcelsmes, bērni ar vairākām iedzimtām malformācijām un hromosomu patoloģijām;
· hromosomu strukturālu pārkārtojumu (īpaši translokāciju un inversiju) klātbūtne vienā no vecākiem;
· abu vecāku heterozigotiskums vienam alēļu pārim autosomāli recesīvās slimībās;
· grūtniecēm no zonas ar augstu radiācijas fona, ar teratogēnu iedarbību utt.
Galvenās pirmsdzemdību diagnostikas metodes ir: ultraskaņas izmeklēšana (US), amniocentēze, horiona villu biopsija, fetoskopija, alfa-fetoproteīna noteikšana.
No visām prenatālās diagnostikas metodēm visizplatītākā ir augļa ultraskaņas izmeklēšana (ehogrāfija). Metode ir balstīta uz ultraskaņas viļņa spēju atstaroties no divu dažādu blīvumu datu nesēju saskarnes, kas ļauj tos attēlot uz katodstaru lampas ekrāna. Šis pētījums tiek veikts visām grūtniecēm trīs reizes 14-16, 20-21 un 26-27 grūtniecības nedēļās. Sievietes, kurām ir risks dzemdēt bērnus ar attīstības traucējumiem, tiek pārbaudītas agrāk.
Izmantojot ultraskaņu, ir iespējams diagnosticēt rupjus smadzeņu defektus (anencefāliju, hidrocefāliju, galvaskausa un mugurkaula trūces, mikrocefāliju); ekstremitāšu defekti (ekstremitātes vai tās daļas trūkums, sistēmiska skeleta displāzija); nieru defekti (nieru agenēze vai hipoplāzija, hidronefroze, policistiska slimība), atrēzija kuņģa-zarnu traktā, nabassaites un diafragmas trūce, daži iedzimti sirds defekti.
Jāatzīmē, ka tiek diagnosticēti dažādi defektu veidi dažādi termini grūtniecība. Ja anencefāliju var atpazīt jau 14-16 nedēļā, tad, lai diagnosticētu hidronefrozi, pētījumi ir nepieciešami daudz vēlākā grūtniecības stadijā. Dažas malformācijas (galvaskausa trūces) var konstatēt jau ar vienu izmeklējumu, citas (mikrocefālija, dažas skeleta displāzijas formas) tiek diagnosticētas tikai dinamiskās novērošanas laikā.
Ja ultraskaņas izmeklēšanā auglim atklāj ar dzīvību nesavienojamu anomāliju, grūtniecība tiek pārtraukta. Šī pirmsdzemdību diagnostikas metode ir praktiski droša gan mātei, gan auglim.
Plaši izplatīta ir metode alfa-fetoproteīna (AFP) noteikšanai grūtnieces asins serumā vai augļūdeņos. AFP skābo glikoproteīnu ražo augļa aknas. Optimālais laiks AFP noteikšanai mātes serumā ir 15-16 grūtniecības nedēļa. Ja tiek konstatētas šī glikoproteīna līmeņa izmaiņas, pēc 2-3 nedēļām tiek veikts atkārtots pētījums.
AFP līmenis paaugstinās ar vairākām augļa attīstības anomālijām, piemēram, spina bifida, anencefāliju, hidrocefāliju, iedzimtu nefrozi, spontānu intrauterīnu augļa nāvi, ar aborta draudiem, barības vada un divpadsmitpirkstu zarnas atrēziju utt. AFP koncentrācijas samazināšanās ir novērota ar hromosomu patoloģiju (Dauna sindroms, Edvarda sindroms utt.). Jāatceras, ka AFP līmeni grūtnieces asinīs var paaugstināt arī mātes slimību gadījumā: aknu audzēji, olnīcu teratokarcinoma, hronisks hepatīts, ciroze u.c.
Amniocentēze ar citoģenētisko vai bioķīmisko amnija šķidruma izmeklēšanu ir svarīga iedzimtu vielmaiņas slimību diagnostikā, hromosomu patoloģiju diagnostikā un augļa dzimuma noteikšanā X-saistīta recesīvā gēna heterozigotas mātes pārnēsāšanas gadījumos. Amniocentēze tiek veikta ultraskaņas kontrolē, ar kuras palīdzību tiek precīzi noteikta placentas atrašanās vieta. Amnions tiek caurdurts transabdomināli, retāk transvagināli, un ar šļirci tiek izvilkti apmēram 10-15 ml šķidruma. Optimālais amniocentēzes laiks ir 14.-16.grūtniecības nedēļa, kad uzkrājas pietiekams daudzums amnija šķidruma un palielinās šūnu skaits tajā. Jāatceras, ka, veicot amniocentēzi, ir iespējamas komplikācijas no augļa vai mātes. Visnopietnākā ir augļa nāve, ko izraisa membrānu plīsums, kam seko spontāns aborts. Ļoti reti - dzemdes dobuma infekcija, kas izraisa amnionītu un spontānu abortu. Tā kā amniocentēze ir neliela, bet tomēr operācija, tās veikšanai ir jāsaņem sievietes piekrišana.
Fetoskopija (amnioskopija) ir augļa vizuālās novērošanas metode dzemdes dobumā caur elastīgu zondi, kas aprīkota ar optiskā sistēma. Optimālais periods pētījumam ir 18-22 grūtniecības nedēļas. Šo metodi izmanto, lai diagnosticētu redzamas iedzimtas ekstremitāšu, sejas anomālijas (plaisas), ahondroplaziju, kā arī atklātu ihtiozi, bullozo epidermolīzi ar augļa ādas biopsiju.
Daudzsološa pirmsdzemdību diagnostikas metode, kas ļauj uzsākt augļa izpēti agrāk, ir horiona villu biopsija. Parasti to veic 7-9 grūtniecības nedēļās. Villi tiek ņemti ar biopsijas knaiblēm, izmantojot īpašu elastīgu katetru, kas ievietots caur dzemdes kaklu. Pēc tam tos pārbauda, izmantojot citoģenētiskās un bioķīmiskās metodes, piemēram, amniocentēzi. Ja auglim tiek konstatēta iedzimta slimība, grūtniecība tiek pārtraukta pirmajā trimestrī. Trūkums šī metode ir salīdzinoši lielāks spontāno abortu skaits pēc horiona villu paraugu ņemšanas.
Prenatālās diagnostikas metodes katru gadu tiek uzlabotas. Pašlaik tiek izmantota “agrīna” amniocentēze, ko veic 11-13 grūtniecības nedēļās (šeit analīzei tiek ņemti tikai 1-2 ml amnija šķidruma), placentocentēze (placentas bārkstiņu iegūšana grūtniecības otrajā trimestrī); hordocentēze, lai iegūtu augļa nabassaites asinis.
Mūsdienu prenatālās diagnostikas metodes balstās uz molekulāri ģenētiskām pieejām. Izmantojot paraugus, kas papildina noteiktas DNS sadaļas, ir iespējams noteikt, vai konkrētais auglis ir heterozigots vai homozigots patoloģiskajam gēnam. Šajā gadījumā tiek izmantotas divas pieejas: tieša patoloģiskā gēna esamības vai neesamības noteikšana (kas ir iespējams, ja ir zināma gēna struktūra) vai jebkuru citu polimorfo DNS reģionu (kuriem ir zondes), kas ir cieši saistīti ar vēlamais nezināmas struktūras gēns.
Patlaban pirmsdzemdību diagnostika ģimeņu medicīniskajā ģenētiskajā konsultēšanā ir atradusi plašu pielietojumu, pastāvīgi pieaug atzīto iedzimto slimību un iedzimtu anomāliju skaits. Līdz ar to tiek izpildīts viens no galvenajiem mūsdienu medicīniskās ģenētikas uzdevumiem - novērst bērnu piedzimšanu ar smagām iedzimtām vai iedzimtām patoloģijām.
IX nodaļa
Ģenētikas zināšanu nozīme praktiskajā medicīnā
Pirmsdzemdību diagnozes fakti
Lielākā daļa bērnu piedzimst ģenētiski un klīniski veseli.
Saskaņā ar Eiropas iedzimto anomāliju reģistru attīstības anomāliju biežums pirmsdzemdību periodā nepārsniedz 2,5-3%.
Hromosomu anomālijas (CA) jaundzimušajiem tiek reģistrētas tikai 7-8 gadījumos uz 1000, t.i. mazāk nekā 1%.
Hromosomu rupjas patoloģijas - hromosomu sindromu (galvenokārt trisomiju) biežums ir 2-3 gadījumi uz 1000. Starp bērniem, kas dzimuši ar disembrioģenēzes stigmatiem - 12%.
Saskaņā ar PVO datiem tikai 4-6% jaundzimušo cieš no SUD.
Tikai 2% iedzimtu anomāliju ir radušās grūtnieces medikamentu, kaitīgu vielu, rentgenstaru vai vīrusu iedarbības rezultātā, 98% gadījumu iedzimtu anomāliju veidošanos izraisa nejaušas mutācijas un vecāku iedzimtība; .
Iedzimtu anomāliju tūlītējie cēloņi 15-20% gadījumu ir iedzimti (ģenētiski) faktori, 8-10% - faktori ārējā vide vai mātes slimība (diabēts), 65% gadījumu iedzimtu anomāliju cēloņi paliek nezināmi.
Tajā pašā laikā:
Lielākajā daļā Krievijas reģionu iedzimtas augļa anomālijas ieņem vadošo vietu perinatālās mirstības galveno cēloņu struktūrā;
Zīdaiņu mirstības rādītāji no iedzimtām malformācijām Maskavā un Maskavas reģionā svārstās no 4,3 līdz 5,0%;
Līdz 5-7% nedzīvi dzimušo bērnu izraisa VND, un to īpatnējais svars zīdaiņu mirstības cēloņu struktūrā sasniedz 20-25%;
Izdzīvojušie bērni, kā likums, kļūst par dziļu invaliditāti, ārstēšana, īpaša aprūpe, izglītība un sociālā adaptācija kas prasa ievērojamas pūles no ģimenes un valsts, lielas ekonomiskās izmaksas;
Iedzimtu anomāliju atklāšanas rādītājs joprojām ir zems: saskaņā ar Eiropas Iedzimto anomāliju reģistru jaundzimušo iedzimtu anomāliju biežums ir vidēji 21,8 gadījumi uz 1000, bet pirmsdzemdību periodā konstatēti 5,8 gadījumi uz 1000. Pēc dažādu autoru domām, iedzimtu anomāliju pirmsdzemdību noteikšana ir ļoti atšķirīga - no 0,14% līdz 2,53%.
Pētījuma metodes
Ultraskaņa (skrīnings un selektīvs).
Bioķīmiskā (asins marķieru līmeņa noteikšana serumā).
Invazīvas (horiona villu aspirācija, amniocentēze, kordocentēze, placentocentēze).
Laboratoriskās ģenētikas metodes (citoģenētika, molekulārā ģenētika uc).
Augļa funkcionālais novērtējums (CTG, Doplera).
Diagnozes pārbaudes metodes (patoanatomiskie un sindromoloģiskie pētījumi).
Ultraskaņas izmeklēšana.
Starp visām mūsdienu prenatālās diagnostikas metodēm ultraskaņa ieņem pirmo vietu, pateicoties unikālai īpašību kombinācijai: augsts informācijas saturs, drošība un masveida izmantošanas iespēja.
Drošība:
Diagnostikas ierīces izmanto ultraskaņu ar intensitāti no 1 līdz 40 milivatiem/cm2;
Audu bojājumi rodas pie ultraskaņas intensitātes 4 vati/cm2, un klīniskajā praksē izmantotā ultraskaņas intensitāte ir aptuveni 100-1000 reižu mazāka par šo līmeni;
Pateicoties pulsējošajam starojuma režīmam, ultraskaņas ekspozīcijas laiks ir mazāks par 1% no visa pētījuma laika;
Pašlaik nav neviena oficiāla apstiprināta ziņojuma par ultraskaņas kaitīgo ietekmi uz augļa attīstību.
Ir svarīgi uzsvērt:
1. Rūpīga augļa anatomijas, atsevišķu tā ķermeņa daļu un orgānu izmēru attiecību izvērtēšana ļauj identificēt iedzimtu anomāliju 60-70% gadījumu.
2. Augļa iedzimtu anomāliju ultraskaņas diagnostikas efektivitāte palielinās, izmantojot grūtnieču divu līmeņu izmeklēšanu.
I līmenis - grūtnieču skrīnings pirmsdzemdību klīnikās un dzemdību namos.
II līmenis - diagnostikas centri, reģionālo centru pirmsdzemdību diagnostikas nodaļas. Grūtnieces ar aizdomām par iedzimtu anomāliju uz šīm iestādēm tiek nosūtītas pēc I līmeņa pārbaudes.
3. Iedzimtu anomāliju ultraskaņas diagnostika iespējama pirmajā grūtniecības trimestrī.
4. Praktiskās veselības aprūpes ietvaros vēl nav iespējams efektīvi atrisināt iedzimtu anomāliju agrīnas diagnostikas problēmu. Galvenais mērķis, veicot ultraskaņu pirmajā trimestrī, ir VND riska grupas veidošana.
Ultraskaņas izmeklēšana pirmajā trimestrī
1. Ļauj pēc iespējas precīzāk noteikt gestācijas vecumu, izmērot embrija/augļa coccygeal-parietal size (CPR).
2. Diagnostikas precizitāte tiek panākta, veicot ultraskaņu ar transvaginālu sensoru ar frekvenci vismaz 5-7,5 MHz.
3. Visu orgānu un anatomisko struktūru detaļas šobrīd nav atšķiramas, tāpēc ieteicams izvērtēt šādus anatomiskos veidojumus:
Galvaskausa velves kauli: galvaskausa kaulu novērtējums ļauj identificēt tādus defektus kā akranija, encefālija, anencefālija, inioncefālija, galvaskausa trūce;
Smadzeņu sānu kambaru asinsvadu sistēma “tauriņa” formā: izteikta M-atbalss un “tauriņa” attēls ļauj aizdomām par daudziem smagiem smadzeņu defektiem - prosencefāliju, holoprosencefāliju, atelencefāliju - jau agrīnā stadijā. grūtniecības posmi;
Mugurkauls: iespējama spina bifida noteikšana;
Kuņģis: var būt aizdomas par barības vada atrēziju;
Vēdera priekšējā siena: var diagnosticēt gastrošīzi, omfaloceli (nejaukt ar fizioloģisko nabas trūci, novērojama līdz 12 nedēļām!);
Pūslis: var diagnosticēt megacistisku;
Ekstremitāšu kauli: identificējiet fokomēliju.
4. Augļa olšūnas un embrija struktūras novērtējums tiek izmantots kā kritērijs atlasei augļa hromosomu patoloģijas riska grupā:
Nuchal caurspīdīguma biezums (NT) 3 mm vai vairāk 10-14 nedēļu laikā ir ne tikai CA (Dauna, Tērnera, Edvardsa sindromu), bet arī dažādu iedzimtu defektu (sirds, muskuļu un skeleta sistēmas) u.c. grūtniecības komplikācijas (spontāni aborti, intrauterīna augļa nāve, agrīna jaundzimušo mirstība);
Dzeltenuma maisiņa diametrs: ar neparastām diametra vērtībām: vairāk nekā 6,4 mm 10-11 nedēļu laikā, tās struktūras deformācija un palielināta ehogenitāte vai neesamība, ievērojami palielinās neattīstošas grūtniecības iespējamība;
Augļa sirdsdarbība: normāla vidējā sirdsdarbība ir 170 sitieni/min 10. grūtniecības nedēļā un 157 sitieni/min 14. grūtniecības nedēļā. Paaugstināts un īpaši palēnināts ritms šajos periodos ir indikācija grūtnieces dinamiskai uzraudzībai.
Ultraskaņas izmeklēšana otrajā trimestrī
1. Iedzimtu anomāliju noteikšana ar ultraskaņu: par optimālāko periodu jāuzskata 20-24 nedēļas.
2. Augļa attīstības novērtējumā obligāti jāietver galveno fetometrisko parametru mērīšana: biparietālie un fronto-pakauša izmēri (BPR un LZR), galvas un vēdera apkārtmērs (CH un OH), augšstilba kaula garums (HF):
Visi fetometriskie parametri, kas norādīti daudzās tabulās un esošie ultraskaņas ierīču programmās, atbilst gestācijas vecumam, kas aprēķināts no pēdējo normālo menstruāciju datuma;
Visbiežāk izmantotās fetometriskās tabulas ir F.Hadlock, M.Hansmann un S.Campbell. Pašlaik daudzos Krievijas reģionos un iekšzemē Jaroslavļas apgabals izstrādājām savus regulējošos parametrus fetometrijai;
Reģionālo standartu (sk. pielikumu) izmantošana augļa ķermeņa daļu izmēra un svara fetometriskajiem rādītājiem ļauj standartizēt prenatālās izmeklēšanas rezultātus un nodrošināt pareizs novērtējums augļa augšanas dinamika, samazināt IUGR kļūdainu diagnožu skaitu.
Iedzimtu anomāliju diagnostika
1. Svarīgi ir secīgi pētīt augļa anatomiju pēc vienas shēmas (galva, seja, mugurkauls, plaušas, sirds, vēdera dobuma orgāni, nieres un urīnpūslis, ekstremitātes).
2. Dažas iedzimtas anomālijas otrā trimestra sākumā ar ultraskaņu vēl nav atklātas (Dendy-Walker sindroms, dažas hidrocefālijas formas, Galēna vēnu aneirisma, arahnoidālās un porencefālās cistas) un tās var diagnosticēt tikai trešajā trimestrī. , kas šobrīd prasa papildu ultraskaņu.
Centrālās nervu sistēmas defekti
Centrālās nervu sistēmas attīstības anomālijas ir visbiežāk konstatētās iedzimtās malformācijas.
Biežums svārstās no 1:1000 dzīvi dzimušiem (hidrocefālija) līdz 1:25000-35000 dzīvi dzimušiem (Dendy-Walker sindroms).
Galvenie iedzimtie centrālās nervu sistēmas defekti ir: anencefālija, cefalocele, hidrocefālija un ventrikulomegālija, mikrocefālija, corpus callosum agenēze, dzīslas pinuma cistas, holoprosencefālija, spina bifida.
Anencefāliju un akraniju var konstatēt jau pirmajā trimestrī. Anencefāliju nosaka galvaskausa kaulu un smadzeņu audu trūkums. Akranija – kad augļa smadzenes neapņem kaulaina velve. Anencefālija un akranija ir attīstības defekti, kas nav savienojami ar dzīvību.
Cefalocēle notiek ar biežumu 1:2000 dzīvi dzimušiem un atspoguļo smadzeņu apvalku izeju caur galvaskausa kaulu defektu. Termins encefalocele nozīmē, ka trūces maisiņā ir smadzeņu audi. Ar ultraskaņu cefalocēli definē kā trūces veidojumu, kas atrodas blakus galvaskausa kauliem. Bērna dzīvībai un veselībai prognoze ir nelabvēlīga, ieteicama grūtniecības pārtraukšana.
Spina bifida ir mugurkaula attīstības anomālija, kas rodas nervu caurules slēgšanas traucējumu rezultātā. Izeju caur muguras smadzeņu membrānu defektu sauc par meningoceli. Ja trūces maisiņā ir nervu audi, veidojumu sauc par meningomielocēli. Visbiežāk defekts atrodas mugurkaula jostas un krustu daļā. Biežums ir atkarīgs no ģeogrāfiskā reģiona: Lielbritānijā 4:1000, ASV 0,5:1000 jaundzimušo. Ultraskaņas diagnostika ir iespējama no pirmā trimestra beigām. Spina bifida klātbūtnē šķērseniskās skenēšanas laikā skriemeļu mugurkaula ataugi neaizveras, bet veido U vai Y formas konfigurāciju. Ja defekta zonā ir meningocele vai meningomielocele, tiek noteikts plānsienu trūces maisiņš. Tā var būt izolēta anomālija, bet bieži vien ir saistīta ar Arnold-Chiari sindromu, kā arī ar vairāk nekā 40 vairāku malformāciju sindromiem. Novēro šīs patoloģijas pieaugumu monozigotiskajiem dvīņiem. Taktika. Ja meningomielocele tiek atklāta pirms augļa dzīvotspējas, ieteicams pārtraukt grūtniecību. Izolētai spina bifida gadījumā ir iespējama ķirurģiska iejaukšanās pēc dzemdībām (defekta vai apvedceļa slēgšana). Jebkurš atvērts nervu caurules defekts ir jāaizver 24 stundu laikā pēc dzīves (infekcijas risks). Dzīvības un veselības prognoze ir atkarīga no kombinēto anomāliju atrašanās vietas, lieluma un rakstura.
Neironu caurules defekti ir termins, kas apvieno visas iepriekš minētās novirzes centrālās nervu sistēmas attīstībā. Biežums svārstās no 1-2:1000 līdz 6:1000 jaundzimušajiem un ir atkarīgs no dzīvesvietas, gada laika ieņemšanas brīdī un fakta, ka gan bērna māte, gan tēvs lieto pretkrampju līdzekļus. Lielākā daļa defektu rodas sievietēm, kurām nav riska faktoru.
Šāda veida iedzimtu anomāliju atkārtošanās iespējamība pēcnācējiem ir:
4-5% par viena bērna piedzimšanu ar iedzimtu anomāliju
10% par divu bērnu piedzimšanu ar iedzimtu anomāliju
3-5%, ja vienam pirmās pakāpes radiniekam ir iedzimtas anomālijas
5-7% iedzimtu anomāliju klātbūtnē diviem pirmās pakāpes radiniekiem
10% divu secīgu mātes seruma alfa-fetoproteīna testu klātbūtnē ar vērtībām virs 2,5 MoM (virs vidējā)
Hidrocefālija ir smadzeņu kambaru lieluma palielināšanās, ko vairumā gadījumu pavada galvas izmēra palielināšanās. Ventrikulomegālija ir izolēta smadzeņu kambaru paplašināšanās, ko nepavada galvas izmēra palielināšanās. Vairumā gadījumu tas attīstās cerebrospinālā šķidruma aizplūšanas pārkāpuma rezultātā 25% gadījumu pirms dzimšanas konstatēti hidrocefālijas defekti. Kombinētas anomālijas tiek diagnosticētas 70-80% gadījumu, savukārt puse no tām ir ekstrakraniālas un ne vienmēr tās var atklāt pirmsdzemdību periodā:
Meningoencefalocele ar Arnold-Chiari sindroma veidošanos, kas rodas 1/3 augļu ar hidrocefāliju;
Dendija-Volkera sindroms (smadzenīšu daļēja vai pilnīga agenēze, ceturtā kambara cistiskā paplašināšanās un aizmugurējā galvaskausa dobuma palielināšanās);
Holoprosencefālija (traucēta smadzeņu sadalīšanās puslodēs);
Corpus Callosum ģenēze;
Arahnoidālās cistas;
Galēna vēnas aneirisma.
Taktika: ja hidrocefālija tiek konstatēta pirms augļa dzīvotspējas perioda, grūtniecības pārtraukšanas jautājumu vēlams pārrunāt ar vecākiem. Ja grūtniecība netika pārtraukta, nākotnē, palielinoties ventrikulomegālijai, ir iespējama manevrēšana. Apvedceļa operācijas efektivitāte un operācijas iznākums ir atkarīgs no vienlaicīgas patoloģijas klātbūtnes.
Mikrocefālija rodas ar biežumu 1,6:1000 dzīvi dzimušajiem un var būt primāra, kā arī būt daļa no dažādiem sindromiem: encefalocele un spina bifida. Mikrocefālija ir aprakstīta vairāk nekā 125 CA un 400 monogēnās slimībās. Faktori, kas veicina mikrocefālijas veidošanos, ir arī infekcijas (citomegalovīruss, toksoplazmoze, masaliņas), alkohols, retīnskābe, kokaīns un fenilketonūrija mātei.
Diagnoze, kas balstīta tikai uz biparietāla izmēra vērtībām, nav uzticama, ir nepieciešams novērtēt galvas izmēra samazināšanos attiecībā pret augšstilba kaula garumu un/vai gestācijas vecumu par 3 nedēļām vai ilgāk bez novirzēm no indivīda normālas attīstības; smadzeņu struktūras. Dzīvības un veselības prognoze ir atkarīga no anomālijas cēloņa.
Sānu kambaru dzīslas pinuma cistas otrajā trimestrī rodas 1-2% grūtnieču, visbiežāk no 14 līdz 24 nedēļām. Cistu diametrs, kā likums, nepārsniedz 10 mm. Ja ir cistas, rūpīgi jāizpēta augļa anatomija. Ja ir novirzes, ir norādīta pirmsdzemdību kariotipēšana. Atsevišķu izolētu cistu gadījumā grūtniecības vadīšanas taktikai nav īpašu iezīmju. Lielākajai daļai augļu dzīslas pinuma cistas spontāni izzūd līdz 28-30 grūtniecības nedēļām.
Svarīgi atcerēties:
Patoloģiska augļa kariotipa risks ar izolētām cistām sasniedz 2,4% (18. trisomija);
Augļa aneuploidijas risks ir lielāks ar divpusējām cistām;
Patoloģiskā kariotipa iespējamība sasniedz 10,5%, ja cistas tiek kombinētas ar papildu riska faktoriem: mātes vecumu, iedzimtām anomālijām, kas konstatētas ar ultraskaņu, sarežģītu dzemdību un ģimenes anamnēzi. Ieteicama amniocentēze un augļa kariotipēšana.
Pilnīga vai daļēja corpus callosum ģenēze notiek 0,4–0,7% no visām grūtniecībām. Augļa aneuploidijas biežums ir 10%. Corpus Callosum ģenēze ir iespējama ar vairāk nekā 40 hromosomu aberācijām, 120 monogēnām slimībām un sindromiem, ko pavada attīstības defekti. Holoprosencefālija, Dendija-Volkera un Arnolda-Kiari sindromi visbiežāk tiek kombinēti ar agenēzi. Diagnoze pirms 20 grūtniecības nedēļām ir gandrīz neiespējama.
2. Pētot smadzeņu anatomiju, augļa galvas izmēru un formu, svarīgi pievērst uzmanību augļa sejas vizualizācijai:
Profila novērtējums ļauj diagnosticēt virkni defektu (divpusēju vai lielu sejas vidus plaisu) un identificēt KA ehogrāfiskos marķierus (izlīdzināts profils, deguna kaulu garuma samazināšanās, mikrogēnija);
Nasolabiālā trīsstūra izpēte ļauj diagnosticēt vai aizdomas par lūpu un aukslēju šķeltni, kas tiek vizualizēta kā hipo- vai bezatskaņas defekti;
Ir nepieciešama skaidra orbītu vizualizācija, lai izslēgtu anoftalmiju, mikroftalmiju, ciklopiju un jaunveidojumus.
1. Par optimālāko periodu augļa sirds anatomijas pētīšanai tiek uzskatītas 24-26 grūtniecības nedēļas. Ja ultraskaņa tiek veikta laikā, kas ir mazāks par optimālo un nav iespējams skaidri vizualizēt sirds anatomiskās struktūras, ieteicams atkārtot pētījumu pēc 4 nedēļām.
2. Pašlaik obligātā skrīninga protokols ietver tikai augļa sirds 4 kameru sekcijas novērtēšanu. Jebkādai novirzei no klasiskā 4 kameru sirds sekcijas attēla vajadzētu būt par iemeslu pacienta nosūtīšanai uz pirmsdzemdību diagnostikas centru (II līmenis) uzlabotas ehokardiogrāfijas veikšanai ar obligātu Doplera metodes izmantošanu.
3. Noteiktas secības ievērošana augļa sirds novērtēšanas posmos ļauj veikt augstas kvalitātes ehokardiogrāfisko pētījumu un identificēt no 60% līdz 80% iedzimtas sirdskaites.
Vai augļa sirds atrodas normālā stāvoklī?
Vai sirds izmērs ir normāls?
Kur atrodas sirds ass?
Vai ātriji un sirds kambari ir vienādi?
Vai ir kādi kambaru starpsienas defekti?
Vai atrioventrikulārie vārsti atrodas normālā stāvoklī?
Vai ir kādas izmaiņas endokardā, miokardā vai perikardā?
5. Ja auglim tiek atklāta iedzimta sirdskaite, ir indicēta tā kariotipa izpēte, jo aneuploīdija iespējama 30% šādu augļu. CA risks palielinās līdz 50%, ja iedzimta sirds slimība tiek kombinēta ar citiem iedzimtiem defektiem.
6. Augļiem ar sirds aritmijām pastāv augsts iedzimtas sirdskaites risks: ar supraventrikulāru tahardiju - 10%, ar ventrikulāru aritmiju - 1-2%, ar pilnīgu blokādi - 50-60%.
Lai uzlabotu augļa ehokardiogrāfiskās izmeklēšanas kvalitāti, papildus 4 kameru sekcijas izpētei praksē vēlams izmantot sekciju caur 3 asinsvadiem, iekļaujot 3 galveno asinsvadu attēlu - plaušu stumbra, augšupejošās aortas un augšējā dobā vēna. Šajā gadījumā augļa ultraskaņas ilgums palielinās ne vairāk kā par 40-50 sekundēm. Īpaša uzmanība jānovērtē kuģu izmērs un to relatīvais novietojums. Jebkura nelīdzsvarotība norāda uz patoloģiju:
Kreisās sirds hipoplāzija - plaušu stumbrs ir ievērojami paplašināts, aortas diametrs ir ievērojami samazināts;
Plaušu artērijas stenoze - straujš plaušu artērijas stumbra izmēra samazinājums, aortas un augšējās dobās vēnas diametrs ir normāls;
Aortas koarktācija - aortas diametra samazināšanās ar parasto 4 kameru sekciju;
Parastais truncus arteriosus - tiek vizualizēti tikai 2 asinsvadi (pats truncus arteriosus un augšējā dobā vēna);
Lielo asinsvadu transpozīcija - tiek pārkāpts galveno artēriju normāls relatīvais stāvoklis: aorta ir pārvietota uz priekšu plaušu artērijas stumbra priekšā un atrodas pa labi no tās;
Fallota tetraloģija - plaušu artērijas stumbra diametra samazināšanās, aortas diametra paplašināšanās un tās pārvietošanās uz priekšu no līnijas, kas savieno plaušu stumbru un augšējo dobo vēnu.
Visbiežāk diagnosticētās iedzimtas sirds slimības:
Ventrikulāras starpsienas defekts (VSD), mazs (līdz 4 mm) un liels, veido 20% no visiem iedzimtajiem sirds defektiem. Var kombinēt ar citām anomālijām, hromosomu defektiem: VSD rodas vairāk nekā 40 hromosomu defektos, tostarp 13., 18. un 21. trisomijā, kā arī vairāk nekā 90 vairāku anomāliju sindromos. Mazo VSD biežums tās muskuļu daļā, kas neizraisa hemodinamikas traucējumus, sasniedz 53 gadījumus uz 1000 dzīvi dzimušajiem. Apmēram 90% šādu defektu beidzas paši līdz 10 dzīves mēnešiem un neietekmē dzīves un veselības prognozi. VSD attīstības risks auglim palielinās līdz 9,5%, ja mātei ir VSD.
DIAGNOSTIKA:
Lielākā daļa mazo VSD netiek atklāti pirmsdzemdību ultraskaņas laikā.
Lielākā daļa (73%) iedzimtu sirds defektu auglim, kas nav atklāti ar ultraskaņu I līmenī, ir saistīti ar VSD.
Krāsu Doplera kartēšana (CDC) sniedz nozīmīgu palīdzību iedzimtu sirds slimību diagnosticēšanā.
Pat ar lieliem VSD defektiem slimība var būt asimptomātiska līdz 2-8 dzīves nedēļām.
TAKTIKA:
Neliela izolēta augļa VSD noteikšanai nav nepieciešamas izmaiņas grūtniecības un dzemdību vadībā.
Grūtnieces vadīšana tiek saskaņota ar bērnu kardioķirurgiem, ar kuriem tiek pārrunātas ķirurģiskās ārstēšanas prognozes un iespējas.
50% gadījumu nelieli defekti spontāni izslēdzas pirms 5 gadu vecuma, 80% no pārējiem - pusaudža gados.
Hipoplastiskais kreisās sirds sindroms (HLHS) ir anomāliju spektrs, kam raksturīga kreisā kambara nepietiekama attīstība ar atrēziju vai smagu mitrālā un/vai aortas vārstuļu hipoplāziju. Biežums ir 7-9% jeb ceturtais augstākais starp visām iedzimtajām sirds slimībām. Tas ir visizplatītākais jaundzimušo mirstības cēlonis iedzimtu defektu dēļ. Diagnozi iespējams noteikt, iegūstot 4 kameru sekciju, kas vizualizē sirds kreiso kambaru mazo izmēru salīdzinājumā ar normālām vai palielinātām labajām sekcijām. Lai izslēgtu hipoplāziju vai atrēziju, ir jānovērtē mitrālā un aortas vārstuļu anatomija. Optimālais periods defekta diagnosticēšanai ir 22-24 grūtniecības nedēļas. Prognoze. Bērni ar HSHL izdzīvo reti: 15% jaundzimušo mirst pirmajā dzīves dienā, 70% pirmajā nedēļā un 91% pirmajā dzīves mēnesī. Defekta ķirurģiskā ārstēšana ietver daudzpakāpju operāciju (pēc Norvuda teiktā), kas ir saistīta ar augstu mirstību un neizvairās no smagas bērna invaliditātes.
Viens sirds kambaris ir smags defekts, kurā sirds kambarus attēlo viena kamera kombinācijā ar kopēju atrioventrikulāru savienojumu, kurā ir divi vārsti. Viegli diagnosticēts, izmantojot standarta 4 kameru skatu. Bieži vien kopā ar 18. un 21. trisomiju, Tērnera sindromu. Pacientu izdzīvošanas rādītājs bez ķirurģiskas ārstēšanas ir 30%.
Ebšteina anomālija ir iedzimts sirds defekts, kurā trīskāršā vārsta starpsienas un aizmugurējās lapiņas attīstās tieši no labā kambara endokarda, kas noved pie vārsta pārvietošanās dziļi labajā kambara un kambara sadalīšanās divās daļās: distālā. (subvalvulārs) - aktīvs un proksimālais (supravalvulārs) - pasīvs. Supravalvulārā daļa, kas savienojas ar labo ātriju, veido vienotu funkcionālu veidojumu. Defekts reti tiek kombinēts ar hromosomu aberācijām un vairākiem malformācijas sindromiem. Ebšteina anomālijas sastopamība ir 0,5% no visiem iedzimtajiem sirds defektiem. Diagnoze pamatojas uz ievērojami palielinātu sirds labo kambaru noteikšanu uz labā ātrija rēķina. Diagnosticēts, pētot 4 kameru sekciju. Gandrīz vienmēr kopā ar kardiomegāliju. Ultraskaņas diagnostika iespējama no 20 nedēļām. Prognoze galvenokārt ir atkarīga no anatomisko izmaiņu smaguma pakāpes. Pacientiem ar smagiem slimības simptomiem ir indicēta ķirurģiska ārstēšana. Pēc operācijas lielākā daļa pacientu paliek invalīdi I vai II grupā.
Fallot tetraloģija ir sarežģīts defekts, kas ietver vairākas anomālijas: kambaru starpsienas defektu, aortas (raitnieka aortas) dekstrapozīciju, plaušu artērijas aizplūšanas obstrukciju un labā kambara hipertrofiju. 30% jaundzimušo ar Fallot tetraloģiju ir ārpuskardijas attīstības anomālijas. Bieži vien kopā ar hromosomu anomālijām (trisomija 13, 18 un 21). Patoloģisku kariotipu var novērot 18-22% gadījumu. Biežums svārstās no 4 līdz 11% no visām iedzimtajām sirds slimībām. Defektu ir ļoti grūti diagnosticēt, pētot 4 kameru augļa sirds sekciju, un tas bieži tiek izlaists skrīninga pētījumā, kas veikts pirms 22 grūtniecības nedēļām. Obligāti jāizmanto sekcijas caur galveno artēriju izplūdes sekcijām un sadaļa caur 3 traukiem. Ieteicams CDC. Dzīves prognoze lielā mērā ir atkarīga no labā kambara aizplūšanas trakta obstrukcijas pakāpes. Defekta ķirurģiska ārstēšana ir iespējama jebkurā vecumā. Agrīnās mirstības rādītājs Fallot tetraloģijas pilnīgas ķirurģiskas korekcijas gadījumā ir mazāks par 5%. Ilgtermiņā 80% pacientu jūtas apmierinoši un tiem ir normāli funkcionālie rādītāji.
Lielāko artēriju transpozīcija ir sirds defekts, kurā aorta vai lielākā daļa no tās izplūst no labā kambara, bet plaušu artērija – no kreisā kambara. 8% jaundzimušo ir kombinēta ekstrakardiāla patoloģija. Biežums ir 5-7% no visām iedzimtajām sirds slimībām. Diagnostika ir iespējama, tikai pētot 3 asinsvadu sekciju un sekcijas caur lielajiem asinsvadiem: parasti galvenās artērijas krustojas, un transponēšanas laikā tās paralēli atstāj sirds kambarus: aorta - no labā kambara, plaušu artērija - no kreisās puses. kambara. Netikums nav savienojams ar dzīvi.
Truncus arteriosus ir attīstības defekts, kurā no sirds izplūst viens arteriālais trauks. Ar šo defektu VSD vienmēr ir klāt. 30% jaundzimušo ir lieli ekstrakardiālie defekti. Hromosomu anomālijas ietver 13., 18. un 21. trisomijas, triploīdiju un dažādas dzēšanas un dublēšanās. Patoloģisks kariotips tiek atklāts 17% augļu. Biežums: sastopams 1-4% pacientu ar identificētu iedzimtu sirds slimību. Diagnostika: 4 kameru sekcija neļauj diagnosticēt defektu ir nepieciešams izmantot sekciju caur 3 traukiem. Noderīgs papildinājums ir krāsu cirkulācija, kas ļauj novērtēt truncus arteriosus vārstuļa darbību. Ultraskaņas diagnostika iespējama no 20 nedēļām. Prognoze: defekts ir letāls - bez ķirurģiskas ārstēšanas nāve var iestāties 1-6 dzīves mēnešu laikā.
Plaušu artērijas stenoze un atrēzija. Defekts ir aprakstīts daudzās CA un 60 vairāku malformāciju sindromos. Patoloģisks kariotips tiek atklāts 33% augļu. Defekta attīstības risks plaušu artērijas stenozes klātbūtnē mātei ir 4%. Biežums: aptuveni 20% no visām iedzimtajām sirds slimībām. Diagnostika. Ar atrēziju trauks bieži nav redzams vai ievērojami samazināts diametrā ar stenozi, bieži tiek novērota plaušu artērijas poststenotiska paplašināšanās un mazs labā kambara izmērs ar hipertrofiskām sienām. Ja nav VSD, tad palielinās labā kambara un atriuma izmērs. Ārstēšana. Pēc piedzimšanas jaundzimušajiem ar smagiem hemodinamikas traucējumiem jāveic balona vārstuļa remonts vai rekonstruktīvā operācija. Prognoze bieži ir labvēlīga.
Aortas stenoze. Rodas dažu hromosomu aberāciju un iedzimtu slimību gadījumā (13., 18. trisomija un Tērnera sindroms). Biežums ir 3-6% no visām iedzimtajām sirds slimībām. Diagnoze: ar aortas stenozi ir izteikts plaušu artērijas diametra pārsvars pār aortu. Prognoze. Rezultāts ir atkarīgs no kreisā kambara aizplūšanas trakta obstrukcijas smaguma pakāpes. Biežāk nepieciešama ķirurģiska ārstēšana (balonplastika, Norvudas plastika), jo Stenoze parasti progresē līdz ar vecumu.
Augļa plaušu pārbaude
1. Ehogenitātes pētījums ir pamats augļa plaušu brieduma novērtēšanai, ko veic, salīdzinot plaušu un to aknu ehostruktūru:
Ja plaušu ehostruktūra ir tumšāka par aknām, plaušas tiek uzskatītas par “nenobriedušām” (augsts SDD risks jaundzimušajam);
Ja plaušu un aknu ehostruktūra ir vienāda, plaušas tiek uzskatītas par “nobriedušām” (SDR risks 50%);
Ja plaušu ehostruktūra ir vieglāka par aknām, plaušas tiek uzskatītas par “nobriedušām” (nav SDR riska).
2. Izmēri: platumu un anteroposteriorus izmērus mēra plaknē, kas ir perpendikulāra mugurkaula asij virs diafragmas kupola par 2-3 mm, bet garums - pa vidusklavikulāro, paduses vai lāpstiņu līnijām.
3. Brīva šķidruma vai patoloģisku veidojumu (diafragmas trūces) klātbūtnes novērtējums krūšu dobumā, kā arī ribu atrašanās vietas noteikšana, kas var palīdzēt diagnosticēt skeleta sistēmas anomālijas. Starp iedzimtajām malformācijām visbiežāk tiek diagnosticēta cistiskā adenomatozā plaušu malformācija.
Vēdera pārbaude
1. Lielākā daļa kuņģa-zarnu trakta defektu ir kombinēti ar vairākām malformācijām, hromosomu un iedzimtām slimībām (10-40%), tādēļ, tos identificējot, ir ieteicama augļa pirmsdzemdību kariotipēšana.
2. Obstruktīvus kuņģa-zarnu trakta defektus bieži diagnosticē tikai grūtniecības otrā trimestra beigās un trešā trimestra sākumā. Gandrīz vienmēr kopā ar polihidramniju, kam bieži nepieciešama terapeitiska amniocentēze, lai novērstu priekšlaicīgas dzemdības, un raksturīgās iezīmes Ultraskaņa: kuņģa atbalss ēnas trūkums, “dubultais burbulis”, vairākas paplašinātas tievās un resnās zarnas cilpas, hiperehoiska zarna.
Omfalocele ir nabas gredzena paplašināšanās, veidojot trūces maisiņu, kurā atrodas vēdera dobuma orgāni. 70% gadījumu tas tiek kombinēts ar citām anomālijām un hromosomu defektiem. CA rodas 20% gadījumu. Biežums: 1:3000-6000 jaundzimušo. Diagnoze: vizualizēta kā apaļš veidojums, kas atrodas tieši blakus vēdera priekšējai sienai, piepildīts ar vēdera dobuma orgāniem. Jāņem vērā, ka fizioloģisku nabas trūci var novērot līdz 10-13 nedēļām. Ārstēšana ir ķirurģiska. Mazām omfalocelēm operācija tiek veikta vienā posmā. Prognoze ir labvēlīga, ja nav saistītu anomāliju.
Gastroshīze ir vēdera dobuma orgānu (parasti zarnu) bojājums vēdera priekšējās sienas defekta dēļ (parasti pa labi no nabas). Biežāk notiek izolēti (līdz 79%). CA varbūtība ir 10%. Defekta biežums ir 1-7:10000 jaundzimušo. Diagnoze balstās uz zarnu cilpu ultraskaņas vizualizāciju augļa šķidrumā pie augļa priekšējās vēdera sienas. Trūces orgāniem nav membrānas. Prognoze ir labvēlīga: pēc ķirurģiskas ārstēšanas, kas veikta pirmajā dzīves dienā, vairāk nekā 90% bērnu izdzīvo.
Urīnceļu sistēmas pārbaude
Nieres: nepieciešams novērtēt to formu, izmēru, lokalizāciju, parenhīmas stāvokli un CLK.
Pieelektāziju nosaka iegurņa anteroposteriorais izmērs, kas parasti 20-24 nedēļās nepārsniedz 4 mm. Pieelektāzija noteiktās grūtniecības laikā spontāni izzūd 4,7 - 31% gadījumu. Vidēji smagai pielektāzei ir laba prognoze: nepieciešamība pēc ķirurģiskas ārstēšanas pēc dzemdībām rodas reti. Vairumā gadījumu pēc dzemdībām tiek novērota spontāna pielektāzes izzušana.
Infantilā tipa policistiskās slimības gadījumā (Potera I sindroms, “lielas baltas nieres”) tiek novērota nieru ehogenitātes divpusēja palielināšanās un to izmēra palielināšanās.
Policistiskā nieru displāzija var būt vienpusēja un parādās kā palielināta niere ar vairākiem bezatskaņas ieslēgumiem. Divpusēja policistiska nieru displāzija, tāpat kā policistiska nieru slimība, ir letāls stāvoklis. Ja tie tiek atklāti, tiek norādīta grūtniecības pārtraukšana.
Pūslis: izmēram nav būtiskas nozīmes, ņemot vērā tā spēju regulāri iztukšoties. Izņēmums ir tā izteiktais pieaugums (megacistiskais, plūmju-vēdera sindroms) vai samazinājums (nieru agenēze), kas dinamiskās novērošanas laikā paliek nemainīgs.
Garo kaulu garuma novērtējums
Skeleta displāzijas prenatālajai diagnostikai tiek pētīts gan augšstilba, gan augšdelma kaula izmērs, forma un ehogenitāte, kāju un apakšdelmu kauli. Cauruļveida kaulu (galvenokārt augšstilba kaula un pleca) garuma saīsināšana var būt hromosomu anomālijas marķieris: tas ir diezgan specifisks Dauna sindromam, kur to novēro 17,4-47,2% gadījumu.
Placentas un nabassaites pārbaude
Placentas lokalizāciju, tās biezumu, struktūru un brieduma pakāpi novērtē, izmantojot vispārpieņemtas metodes.
Viena nabas artērija (SCA). Parasti nabas saitē ir 3 trauki: viena vēna un divas artērijas, dažos gadījumos - tikai divas: vēna un artērija. EAP kombinējas ar dažādām attīstības anomālijām 20-67% gadījumu, ar hromosomu patoloģiju 5-20% gadījumu. Visticamākā citoģenētiskā atrade ir 18. trisomija (Edvarda sindroms), bet 21. trisomija (Dauna sindroms) nav raksturīga EAP. Visbiežāk sastopamā perinatālā patoloģija ir augļa augšanas ierobežojums (8-50%), un augļa nāves risks dzemdību laikā sasniedz 20%. Biežums: 1% dzīvi dzimušiem bērniem (biežāk zēniem). Diagnoze: visstabilākos rezultātus var iegūt pēc 18 grūtniecības nedēļām. Ārstēšana: kombinācijā ar citām attīstības anomālijām ir indicēta augļa pirmsdzemdību kariotipēšana grūtniecības otrajā trimestrī. Izolētas EAP gadījumā kariotipēšana tiek uzskatīta par piemērotu, jo iedzimtas anomālijas, kas apvienotas ar šo patoloģiju un ticami atklātas pirmsdzemdību periodā, veido 37%, grūti diagnosticēt prenatāli - 32%, bet pirmsdzemdību laikā nav diagnosticētas - 31%.
Amnija šķidruma (AF) daudzuma novērtēšana
Ja jums ir aizdomas par polihidramniju vai oligohidramniju, jums jāizmanto amnija šķidruma indeksa (AFI) noteikšana, kas tiek aprēķināta kā AF vertikālo kabatu summa četros (divos augšējos un divos apakšējos) grūtnieces vēdera kvadrantos. 20-24 nedēļās - divos apakšējos kvadrantos. AFI ir izteikts centimetros ar normālām vērtībām 5–25 cm.
Oligohidramnijs visbiežāk rodas ar iedzimtām augļa nierēm (agenēze), ar placentas mazspēju un IUGR. Polihidramniji - ar iedzimtu centrālās nervu sistēmas anomāliju (anencefāliju, spina bifida), barības vada atrēziju, imūno un neimūno augļa hidrops.
Diagnozes pārbaude, t.i. augļa patoloģiskā izmeklēšana jāveic visos pirmsdzemdību VND noteikšanas un grūtniecības pārtraukšanas medicīnisku iemeslu dēļ gadījumos neatkarīgi no augļa svara (ieskaitot svaru, kas mazāks par 500,0).
Lietas, kas jāņem vērā:
Nepieciešami daži sonogrāfiskie atklājumi īpaša apmācība materiāls sekcijai un noteiktu preparēšanas metožu izmantošana (augļa smadzenes). Smadzeņu struktūras ir vienas no pirmajām, kurām tiek veikta autolīze, tāpēc, ja materiāls ir nepareizi sagatavots, nav iespējams apstiprināt vai atspēkot ultraskaņas diagnostikas datus;
Apmēram 35% ar ultraskaņu noteikto diagnožu nav iespējams pierādīt (ventrikulomegālija, pielektāzija, neimūnās augļa hidropsijas sākotnējās formas);
5-10% patoloģisko pētījumu tiek atklāti iedzimti defekti, kas nav pakļauti ultraskaņas diagnostikai;
Labākais laiks iedzimtu anomāliju noteikšanai ir 10-14 nedēļas pirmajā trimestrī, 20-24 nedēļas otrajā un 32-34 nedēļas trešajā. Šo noteikumu ievērošana samazina nevajadzīgu pētījumu skaitu un uzlabo ultraskaņas izmeklējumu kvalitāti.
Augļa attīstības hromosomu anomāliju sonogrāfiskās pazīmes
1. Daudzām VND, ieskaitot hromosomu, nav pievienotas rupjas izmaiņas, un tām nav izteikta ehogrāfiskā attēla pirmsdzemdību periodā.
2. Viens no ultraskaņas uzdevumiem ir agrīna KA ehogrāfisko marķieru (EGM) noteikšana, lai izveidotu pacientu grupu augļa prenatālajai kariotipēšanai.
3. CA noteikšanas biežums auglim ir atkarīgs no atrasto ultraskaņas pazīmju skaita: ar vienu ehogrāfisko marķieri CA biežums nepārsniedz 8%, ar vairākām var būt 53%, un ar 8 un vairāk tas. sasniedz 92%.
4. “Mīkstās” pazīmes: hiperehoiska zarna, ventrikulomegālija, patoloģiska galvas forma, hiperehoisks fokuss sirdī, dzīslas pinuma cistas, rodas ne tikai ar CA, bet arī tad, ja nav nekādu anomāliju augļa attīstībā.
5. Augļa kariotipa izpēte ļauj sastādīt racionālu grūtniecības vadīšanas plānu un izlemt par tā turpināšanu.
Pārtraukt grūtniecību, ja auglim tiek konstatēta CA, neskatoties uz rupju anomāliju neesamību, sliktas dzīves un veselības prognozes dēļ;
Pārtraukt grūtniecību medicīnisku iemeslu dēļ, ja tiek diagnosticētas ar dzīvību nesavienojamas anomālijas;
Ar dzīvību saderīgu attīstības defektu (omfalocele, divpadsmitpirkstu zarnas atrēzija, diafragmas trūce, sejas plaisas) klātbūtnē veiciet augļa kariotipēšanu, jo normāls kariotips nozīmē labu prognozi un ir indikācija pilnīgai ķirurģiskai korekcijai.
CA sonogrāfiskie marķieri
Apkakles telpas paplašināšana 10-14 nedēļu laikā.
1. Šī marķiera noteikšanas līmenis svārstās no 0,5 līdz 6,0%.
2. Biežākās hromosomu anomālijas EP paplašināšanā: 13. trisomija (Patau sindroms), 18. (Edvarda sindroms) un 21. (Dauna sindroms), Tērnera sindroms. Starp citām anomālijām un VND, visbiežāk sastopamās, kas rodas, paplašinoties EP, ir Smita-Lemli-Opica, Mekela-Grūbera, Zelvēgera sindromi, augļa-augļa transfūzijas sindroms, ķermeņa stumbra attīstības anomālija, hidroletālais sindroms. , mugurkaula muskuļu atrofija.
3. Nakts kakla caurspīdīguma paplašināšanās ir novērojama ne tikai CA, bet arī iedzimtu anomāliju gadījumos, kuru diagnoze iespējama tikai vēlākās grūtniecības stadijās.
4. Parasti TVP 10-14 nedēļu laikā nedrīkst pārsniegt 3 mm.
5. Augļa CA un iedzimtu anomāliju biežums palielinās, palielinoties TVP:
Ar biezumu līdz 3,4 mm augļa anomālijas tiek konstatētas 2,4%, ar 6,5 mm - vairāk nekā 35,6% augļu, ar 7 mm un vairāk nelabvēlīgu perinatālo iznākumu konstatē 64,3% - 100% gadījumu;
Izteiktu iedzimtu sirdskaišu biežums ir 17,3:1000 augļu, kas ir 2 reizes lielāks nekā populācijā. Iedzimtas sirdskaites risks ir 10%, ja TVP ir 3 mm, un 75%, ja biezums ir lielāks par 4 mm;
Diafragmas trūce tiek novērota 7,5 reizes biežāk;
Omfaloceles sastopamība ir 7:4000-4200, bet populācijā 1:3000;
40% gadījumu ir urīnpūšļa palielināšanās (megacistiska);
Grūtniecēm, kas vecākas par 35 gadiem ar EP paplašināšanos, hromosomu anomāliju risks var sasniegt 90% ar 5-9% kļūdaini pozitīviem rezultātiem.
6. Ja EP ir paplašināts, ir norādīta augļa pirmsdzemdību kariotipēšana. Pat ar normālu kariotipu nelabvēlīgu perinatālo iznākumu biežums ir 32%, bet ar normālu VP biezumu tas ir 7%.
Hiperehoiskais fokuss (HF) augļa sirds kambaros:
Biežums vidēji 2,5 - 5,1%;
Redzams kā hiperehoisks ieslēgums (viens vai vairāki) vienā (parasti kreisajā) vai abos sirds kambaros;
Vairumā gadījumu (līdz 95%) HF pazūd pirms piegādes;
CA var uzskatīt par EGM tikai tad, ja to apvieno ar ekstrakardiālām anomālijām un/vai riska faktoriem. Ja nav citu EGM, tas nav CA marķieris.
CA noteikšanas biežums auglim ar dažādām ehogrāfiskām izmaiņām
mikrocefālija 30-66%
aizmugures galvaskausa dobuma anomālijas 33 - 44%
patoloģiskas galvaskausa formas 27 - 81%
sejas patoloģija 40 - 45%
kakla cistiskā higroma 68-75%
iedzimti sirds defekti 29-56%
divpadsmitpirkstu zarnas atrēzija 30 – 57%
hiperehoiska zarna 20 - 66%
roku/pēdu anomālijas 37-42%
nabassaites patoloģija 40 - 44%
aizkavēta augļa attīstība 19 – 39%
Visbiežāk sastopamās ehogrāfiskās izmaiņas augļiem ar CA
DAUNA SINDROMS:
ventrikulomegālija 8,5 - 13,5%
kakla patoloģija 2,6 - 50,9%
iedzimti sirds defekti 7,2 - 56%
augšstilba kaula saīsināšana 33,3 - 47,5%
patoloģisks AF daudzums 25 - 60,9%
EDVARDA SINDROMS:
patoloģiskas galvaskausa formas 28,6 - 45%
TVP pieaugums 39 - 82,1%
dzīslas pinuma cistas 29,6 - 80%
palielinājums lielajā tvertnē 32,1 - 92,3%
iedzimti sirds defekti 39 - 82,2%
urīnceļu sistēmas anomālijas 15 - 42,9%
roku un pirkstu deformācija 30 - 80%
aizkavēta augļa attīstība 69 - 75%
polihidramnions 32 - 53,8%
Prenatālās diagnostikas bioķīmiskās metodes
Jau agrīnā grūtniecības stadijā augļa-placentas komplekss (FPC) sāk ražot grūtniecībai raksturīgās vielas, galvenokārt olbaltumvielas, kas nonāk mātes asinīs. Ja auglim ir attīstības defekti vai hromosomu aberācijas, būtiski mainās olbaltumvielu saturs, kas dod iespēju šīs vielas izmantot kā dažādu augļa patoloģisko stāvokļu marķierus. Attīstoties ultraskaņas diagnostikai, būtiski samazinājusies bioķīmiskā skrīninga nozīme augļa iedzimtu anomāliju noteikšanā.
Alfafetoproteīns (AFP)
Tas ir auglim specifisks proteīns. Tā ražošana sākas sincitiotrofoblastā un dzeltenuma maisiņā, un no 11-12 nedēļām sekrēcijas avots kļūst augļa aknas. AFP iekļūst AF caur augļa nierēm un mātes asinīs caur placentas difūziju (94%) vai transmembranozu transportu no AF (6%).
1. Dažādās laboratorijās dažādu iekārtu un reaģentu izmantošanas dēļ pastāv būtiskas atšķirības AFP satura kvantitatīvos rādītājos mātes asins serumā. Tāpēc kopš 1977. gada ir ieteicams izmērīt AFP līmeni, izmantojot vienotu sistēmu MoM vienībās (mediānas daudzkārtēji vai vidējās vērtības daudzkārtēji normālas grūtniecības laikā).
2. AFP koncentrācija palielinās gan ar atvērtiem nervu caurulītes defektiem, gan ar teratomām, cistiskām adenomatozām plaušu malformācijām, omfaloceli, gastrošīzi, nieru agenēzi, obstruktīviem urīnceļu bojājumiem, divpadsmitpirkstu zarnas atrēziju, diafragmas trūci un citām malformācijām.
3. AFP koncentrācijas palielināšanās, ja nav iedzimtu anomāliju, norāda uz paaugstinātu grūtniecības komplikāciju risku: priekšlaicīgu dzemdību, preeklampsiju, augšanas aizkavēšanos vai augļa nāvi, placentas atslāņošanos. Risks palielinās no 19% koncentrācijā 2,5-2,9 MoM līdz 67%, ja koncentrācija pārsniedz 6 MoM.
4. Normālas grūtniecības laikā 2. trimestrī AFP koncentrācija mainās, pieaugot termiņam: no 15 līdz 20 nedēļām AFP līmenis lineāri palielinās par 15% nedēļā, vidēji no 25 līdz 52 SV/ml. Tiek uzskatīts, ka optimālais periods AFP līmeņa noteikšanai ir 15-22 nedēļas.
5. AFP līmeni būtiski ietekmē:
Mātes ķermeņa svars (atkarība ir apgriezta);
augļu skaits;
Dažas mātes somatiskās slimības: cukura diabēta gadījumā AFP vērtības ir par 20% zemākas nekā parasti;
Race: palielināt par 10-15% melnajām un dzeltenajām sacīkstēm;
VZRP, oligohidramnijs;
CA klātbūtne auglim: ievērojams AFP līmeņa pazemināšanās mātēm ar augli ar Dauna sindromu (DS).
BŪTĪGI SVARĪGI:
Nosakiet savus standartus katram bioķīmiskajam marķierim atkarībā no grūtniecības stadijas;
Marķieru definīcijas MoM;
Vidējā veseliem augļiem ir 1 MoM, augļiem ar cukura diabētu ir 0,75 MoM;
Katrā gadījumā ir nepieciešams individuāls riska aprēķins;
Tikai AFP noteikšana kā skrīninga metode nav rentabla, jo aptuveni 55% grūtnieču ar tā patoloģisku līmeni dzemdē veselus jaundzimušos, bet tiek pakļauti papildu pētījumiem (ultraskaņa, amniocentēze).
Cilvēka horiona gonadotropīns (hCG)
Glikoproteīns, ko ražo sincitiotrofoblasts un kas nonāk mātes asinsritē neilgi pēc apaugļotas olšūnas implantācijas dzemdes sieniņā. Mātes asins serumā ir atrodamas vairākas hCG frakcijas: bioloģiski aktīvā hCG forma, neaktīvā forma, brīvās un saistītās a un b frakcijas. B-frakcijas metabolīts tiek konstatēts urīnā.
Normālas grūtniecības laikā, palielinoties tās ilgumam, hCG vērtības strauji un nelineāri samazinās: no 30 līdz 18 SV/ml.
HCG sintēzi un sekrēciju grūtniecības laikā ietekmē daudzi faktori: gonadotropīnu atbrīvojošais hormons, estradiols, epidermas augšanas faktors, aktivīns stimulē hCG veidošanos, bet progesterons nomāc tā sekrēciju.
Ir ziņojumi par ievērojamu (divkāršu vai vairāk) hCG līmeņa paaugstināšanos mātes serumā ar trisomiju 21 auglim.
Nekonjugēts estriols (NE)
Normālas grūtniecības laikā NE saturs mātes asinīs ir atkarīgs no tā termiņa un palielinās lineāri vidēji no 0,6 līdz 2,0 ng/ml jeb par 20-25% nedēļā 15-22 nedēļu intervālā.
Smēķēšana būtiski negatīvi ietekmē NE līmeni asinīs: NE līmenis ir par 15% zemāks nekā parasti.
Grūtnieces vecums un ķermeņa svars neietekmē NE līmeni asinīs.
Ir pierādīta cieša saistība starp NE līmeni mātes asinīs un cukura diabētu auglim: augļu ar cukura diabētu mediāna bija 0,75 MoM, kas būtiski atšķiras no veselu augļu mediānas - 1,0 MoM.
Bioķīmiskā skrīnings Dauna sindroma noteikšanai
Ievērojams AFP samazinājums tika novērots 20% grūtniecību ar cukura diabētu ar 5% viltus pozitīvu rezultātu.
Ievērojams hCG līmeņa pieaugums divas vai vairāk reizes tiek reģistrēts 35-40% diabēta gadījumu.
Testa jutība pret diabētu, izmantojot NE, bija 35%.
Praktiskajā medicīnā diabēta skrīningam ieteicams lietot AFP un hCG kombināciju (dubulttests): dubultā testa jutība, ņemot vērā mātes vecumu, svārstās no 56-70% ar 5%. kļūdaini pozitīvi rezultāti.
Izmantojot AFP, hCG un NE kombināciju (trīskāršs tests), ņemot vērā mātes vecumu, diabēta testa jutība palielinās līdz 60 - 70% ar 5% viltus pozitīvu rezultātu.
Jauni diabēta bioķīmiskie marķieri
PAPP-A (ar grūtniecību saistītais plazmas proteīns A) ir augstas molekulmasas glikoproteīns. To ražo sincitiotrofoblasts, un tas parādās mātes asinīs no 5 grūtniecības nedēļām. Grūtniecībai progresējot, PAPP-A koncentrācija parasti pastāvīgi palielinās. Dažādos patoloģiskos apstākļos (neattīstoša grūtniecība, hromosomu patoloģija, ieskaitot diabētu) PAPP-A saturs mātes asinīs ievērojami samazinās. Vislielākās izmaiņas šī marķiera līmeņos gan normālos apstākļos, gan augļa patoloģiju gadījumos tika konstatētas pirmajā grūtniecības trimestrī.
SP 1 ir grūtniecībai raksturīgs glikoproteīns, ko ražo sincitiotrofoblasts un tā atvasinājumi. Tas tiek reģistrēts mātes asinīs jau no 7. dienas pēc ovulācijas. Fizioloģiskās grūtniecības laikā līdz 35 nedēļām tā koncentrācija palielinās un pēc tam paliek nemainīga. Ar cukura diabētu pirmajā trimestrī mātes asinīs samazinās SP1 koncentrācija, un otrajā trimestrī tā līmenis pārsniedz normatīvās vērtības. Veseliem augļiem un augļiem ar cukura diabētu mediānas atšķirība ir neliela: 1,0 un 1,28 MoM, kas ierobežo tā izmantošanu diabēta skrīningam.
Inhibīns A ir glikoproteīns, kam raksturīga spēja nomākt folikulus stimulējošā hormona sekrēciju. Normālas grūtniecības laikā inhibīna A līmenis samazinās, palielinoties gestācijas vecumam, un cukura diabēta gadījumā tas palielinās. Vidējais inhibīna A līmenis augļiem ar cukura diabētu pirmajā trimestrī ir 1,41 MoM, otrajā trimestrī - 1,85 MoM.
SOD (superoksīda dismutāze) pieder metaloproteīnu ģimenei. SOD gēns atrodas uz 21. hromosomas garās rokas. Konstatēts, ka SOD aktivitāte mātes serumā diabēta pacientēm bija augstāka nekā kontroles grupā (3,12+0,73 un 2,2+0,7 ml). SOD metode netiek izmantota kā vienīgais diabēta tests tās zemās jutības dēļ.
HCG hiperglikozilāts ir viena no hCG frakcijām, kas veido aptuveni 3% no visām hCG molekulām. Tas ir citotrofoblastu šūnu produkts, un to var noteikt grūtnieču asinīs un urīnā. Hiperglikozilāta noteikšana mātes asinīs ļauj identificēt 60% augļu ar cukura diabētu, kas ir salīdzināms ar standarta trīskāršā testa efektivitāti.
S100 proteīns ir zemas molekulmasas proteīns, kas atrodas daudzos ķermeņa audos. Šī proteīna ģenētiskais kods ir reģistrēts 21. hromosomas garajā rokā reģionā 22.2-22.3, kas ir atbildīgs par diabēta fenotipiskām izpausmēm. Cukura diabēta gadījumā S100 koncentrācija augļa asinīs strauji palielinās. Tomēr S100 nešķērso placentas barjeru, kas neļauj to izmantot kā diabēta marķieri.
Jāņem vērā:
Agrīnās bioķīmiskās skrīninga efektivitāte 4 marķieriem (AFP, hCG, NE, PAPP-A) bez ultraskaņas ir zemāka nekā ultraskaņas skrīnings TVP noteikšanai grūtniecības sākumā: attiecīgi 70,1 un 72,7%.
Visaugstākā jutība (88,3%) ir metodei, kas apvieno TVP skrīningu ar trim bioķīmiskiem marķieriem: brīvais b-hCG, NE, PAPP-A.
Vislabākā cenas/kvalitātes attiecības ziņā ir TVP novērtējuma kombinācija ar PAPP-A noteikšanu (jutība 81,2%) vai TVP ar PAPP-A un brīvā b-hCG noteikšanu (jutība 86,4%).
Edvarda un Patau sindromi ir visizplatītākās trisomijas pēc Dauna sindroma:
Grūtniecības pirmajā trimestrī ir raksturīgs brīvā b-hCG, PAPP-A un inhibīna A līmeņa pazemināšanās. Tajā pašā laikā samazinās PAPP-A koncentrācija lielākā mērā nekā b-hCG un estriols.
Pirmajā grūtniecības trimestrī b-hCG un PAPP-A līmeņa noteikšana kombinācijā ar TVP novērtēšanu var noteikt 84–90% 13. trisomijas (Patau) gadījumu ar 0,1–0,5% viltus pozitīvu rezultātu, un no 58 līdz 89% no 18. trisomijas (Edvards).
Ar trisomiju 18 tiek samazināti visi “trīskāršā” testa rādītāji: AFP - 0,6 MoM, NE - 0,5 MoM, hCG - 0,3 MoM. Testa precizitāte ir 80%, ar 0,5% kļūdaini pozitīviem rezultātiem.
Ar Tērnera sindromu grūtniecības sākumā b-hCG līmenis nemainās, un PAPP-A un inhibīna A koncentrācija samazinās. Tērnera sindroma gadījumā testa jutīgums kopā ar TVP novērtējumu ir aptuveni 90%.
Vispārējs secinājums: pirmsdzemdību izmeklēšanas efektivitāte CA noteikšanai ievērojami palielinās, kombinējot bioķīmisko marķieru novērtēšanu ar ultraskaņas datiem, no kuriem jutīgākais ir kakla caurspīdīguma biezuma mērījums 10-14 nedēļās.
Gēnu slimību pirmsdzemdību diagnostika
Vispārīgas piezīmes:
Gēnu traucējumi kopumā veido līdz 5% no visām iedzimtajām patoloģijām.
Vairāk nekā puse no monogēnas patoloģijas gadījumiem, kam nepieciešama pirmsdzemdību diagnostika, ir samērā izplatītas un smagas slimības, piemēram, cistiskā fibroze, Dišēna muskuļu distrofija, trauslā X sindroms, hemofilija A, fenilketonūrija, policistiska plaušu slimība, Frīdreiha ataksija, Verdniga-Hofmana sindroms un Šarko sindroms. Marijas sindroms -Tus.
Molekulārā (DNS) diagnostika tiek veikta atsevišķu gēnu līmenī un pat pašu gēnu DNS fragmentu vai blakus esošo DNS sekvenču līmenī.
Priekšrocības molekulārā diagnostika:
Daudzpusība, spēja analīzei izmantot jebkuras DNS saturošas ķermeņa šūnas;
Analīzes iespēja jebkurā ontoģenēzes stadijā, sākot no zigotas stadijas;
Optimālais periods pirmsdzemdību diagnostikai, izmantojot molekulārās metodes, ir grūtniecības pirmais trimestris, kas prasa detalizētu ģimenes DNS analīzi pat pirms tās sākuma.
Materiāls analīzei
Augsta riska ģimeņu un pacientu ar ģenētiskām slimībām: cistisko fibrozi, fenilketonūriju izmeklēšana tiek veikta, izmantojot uz filtrētā papīra uzklātus asins traipus, kas ievērojami atvieglo paraugu transportēšanu un uzglabāšanu no attālām vietām. diagnostikas centri rajoni;
Dažām citām gēnu slimībām: hemofilija A, Dišēna muskuļu distrofija, diagnoze tiek veikta ar tīriem DNS preparātiem, kas izolēti no augļa asinīm, kuru šūnas iegūst, izmantojot standarta invazīvas metodes.
DNS diagnostikas pamatā ir DNS sintēzes polimerāzes ķēdes reakcija (PCR). Metode ļauj selektīvi reizināt (pastiprināt) relatīvi mazu DNS sekciju skaitu, kuru garums ir no vairākiem desmitiem līdz vairākiem tūkstošiem nukleotīdu pāru, par matricu izmantojot jebkurus DNS paraugus, kas satur nepieciešamo nukleotīdu pāru secību.
Tiešā diagnoze balstās uz tiešu mutāciju identificēšanu noteiktā gēnā. Molekulārās diagnostikas ticamība ar tiešo metodi ir ļoti augsta un tuvojas absolūtai.
Netiešās (netiešās) diagnozes pamatā ir mutanta gēna (saslimtas hromosomas) marķēšana, izmantojot molekulāros marķierus. Nepareizas diagnozes līmenis var sasniegt 2%.
DNS diagnostikas kombinācija ar citām metodēm:
A hemofilijas gadījumā ir iespējams tieši noteikt VIII asinsreces faktora līmeni augļa nabassaites asinīs pēc 20 grūtniecības nedēļām;
Adrenogenitāla sindroma gadījumā - tieša 17-OH progesterona satura pārbaude amnija šķidrumā;
Trauslās X hromosomas diagnozi papildina augļa nabassaites asins limfocītu kultūras analīze;
Cistiskās fibrozes gadījumā papildu informāciju informāciju par augļa stāvokli var iegūt, veicot bioķīmisko pētījumu par AF enzīmu aktivitāti 17-19 grūtniecības nedēļās.
Invazīvās pētījumu metodes pirmsdzemdību diagnostikā
Invazīvās diagnostikas metodes (IDM): horiona bārkstiņu aspirācija (horiona bārkstiņu biopsija), placentas, nabassaites vai amnija dobuma punkcija, lai iegūtu bioloģisko materiālu turpmākiem pētījumiem (citoģenētiski, molekulāri, bioķīmiski). Visbiežāk tiek izmantota transabdominālā horiona villu aspirācija, amniocentēze un kordocentēze, kas ļauj sasniegt vislielāko efektivitāti ar salīdzinoši nelielu ekonomiskās izmaksas. Terapeitiskās invazīvās metodes: operācijas ar mērķi veikt noteiktu augļa anomāliju pirmsdzemdību korekciju, kā arī iejaukšanās noteiktu augļa slimību (anēmijas) ārstēšanai.
Atcerieties:
1. Visas invazīvās iejaukšanās tiek veiktas ultraskaņas vadībā
2. Jebkura intrauterīna iejaukšanās rada spontāna aborta risku:
Nepieciešams rūpīgi izvērtēt bērna piedzimšanas risku ar SUD un grūtniecības pārtraukšanas risku pēc IDM;
10-14 dienu laikā pēc izmeklēšanas, izmantojot IDM, tiek pārtrauktas vidēji 2,5% grūtniecību: komplikāciju biežums ir atkarīgs no iejaukšanās veida, gestācijas vecuma un ārsta pieredzes;
Vismazākais risks tiek novērots ar amniocentēzi: 0,2-2,0%, augstākais ar kordocentēzi: līdz 5,4%;
Perinatālo zaudējumu rādītāji IDM gadījumā nepārsniedz augļa zuduma rādītājus starp visām populācijas grūtniecēm.
Indikācijas (pēc konsultācijas ar ģenētiku):
Grūtniece ir vecāka par 35 gadiem;
Anamnēzes pasliktināšanās: bērna piedzimšana ar CA vai monogēnu patoloģiju;
Ģimenes hromosomu translokācijas vai identificētas gēnu mutācijas klātbūtne;
Māte ar jebkādu iedzimtu slimību, kas saistīta ar X hromosomu;
Jebkurš vecāks ar iedzimtiem vielmaiņas traucējumiem;
Grūtniecība pēc trim vai vairākiem spontāniem abortiem;
Grūtniecības laikā konstatētās izmaiņas: CA ehogrāfiskie un bioķīmiskie marķieri.
Amniocentēze:
AGRĪNĀ AMNIOCENTĒZE TIEK VEIKTA 9-14 NEDĒĻĀS
Pavada augstāks spontāna aborta risks, salīdzinot ar vēdera horiona villu biopsiju;
Neefektīva pirmsdzemdību diagnostikai, jo AF satur dažas šūnas, kas piemērotas audzēšanai, kas prasa vairāk nekā 40 dienas. Šajā gadījumā veiksmīgu rezultātu var iegūt ne vairāk kā 40% gadījumu.
AMNIOCENTĒZE 14-18 NEDĒĻĀS (ĢENĒTISKĀ AMNIOCENTĒZE):
Spontāna aborta risks ir ne vairāk kā 0,5-0,7%;
Šūnu mozaīkas dēļ ir iespējamas kļūdas: aptuveni 2,5% AF šūnu kultūru rada otru šūnu kultūru;
Mērot AFP un acetilholīnesterāzes saturu AF (ja AFP ir vairāk nekā 2 MoM), augļa nervu caurules defektu diagnostikas precizitāte palielinās līdz 97% ar 0,5% viltus pozitīvu rezultātu.
Koriona villu aspirācija:
Koriona villu paraugi satur trofoblastu materiālu ar pilnu augļa hromosomu komplementu;
Augļa kariotipu var noteikt tieši no horiona bārkstiņām, izmantojot tiešo metodi, kas ir ātrākā un izmaksu ziņā izdevīgākā;
Iespējama arī šūnu kultūra, visbiežāk kopā ar tiešu analīzi.
INDIKĀCIJAS CHORION VILLUS ASPIRĀCIJAI:
Bērna ar hromosomu slimībām piedzimšana ģimenē;
Hromosomu translokācijas un inversijas vienā no laulātajiem;
Ar dzimumu saistītas slimības;
Dažas monogēnas slimības;
Hromosomu aberāciju ultraskaņas marķieri.
KONTRINDIKĀCIJAS:
Iekaisuma slimības ar paaugstinātu ķermeņa temperatūru;
Asiņaini izdalījumi no dzimumorgānu trakta;
Iepriekšējas dzemdes un dzemdes kakla laparotomijas un operācijas;
Vairāki dzemdes fibroīdu mezgli;
III-IV maksts tīrības pakāpe.
Optimālais procedūras ilgums ir 9-11 nedēļas.
METODE:
Piekļuve ir transcervikāla vai transabdomināla. Transcervikālo manipulāciju var apgrūtināt dzimumorgānu herpes, dzemdes kakla rētas, polipi un dzemdes hiperretrofleksija. Visbiežāk tiek izmantota transabdominālā aspirācija.
Pirms procedūras un tās laikā tiek veikta ultraskaņa.
Īpaša 20G adata ar serdi.
Nepieciešams ne vairāk kā 10-20 mg materiāla, kas ir mazāks par 1% no funkcionālajiem horiona audiem.
Procedūra tiek veikta ambulatori ar sekojošu pacienta novērošanu dienas stacionārā 2 stundas.
MATERIĀLS SAŅEMTS.
Horiona villus veido: ārējais slānis - hormonāli aktīvs sincitiotrofoblasts, vidējais slānis - citotrofoblasts un iekšējais slānis - mezodermāls. Citotrofoblastam ir augsts mitotiskais indekss ar daudzām spontānām mitozēm, kas piemērotas tūlītējai hromosomu analīzei. Analīzei piemērotus hromosomu preparātus var iegūt no 95 līdz 98%.
Komplikācijas:
Zilumi vai asiņošana: 1-4% ar transabdominālu piekļuvi un 20% ar transcervikālu;
retrohoriāla hematoma;
Membrānu plīsums 0,3-0,5% gadījumu;
Spontāno abortu biežums pēc iekšzemes datiem vidēji ir 3,3%: ar transcervikālu pieeju - 4,8%, ar transabdominālu - 2,2%;
Spontāno abortu biežums pēc ārvalstu datiem ir 0,6-0,8%;
Intrauterīnās infekcijas: 0,2% - 0,5%;
Augļa-mātes transfūzija.
METODES TRŪKUMI:
Iespēja piesārņot ņemto paraugu ar mātes deciduālajiem audiem;
Mozaīkuma un pseidomozaicisma klātbūtne iegūtajā materiālā: attiecīgi 1% un 0,4%.
Placentocentēze ir placentas audu aspirācija.
INDIKĀCIJAS
Tas pats, kas horiona bārkstiņu biopsijai.
METODOLOĢIJA
To veic otrajā trimestrī ultraskaņas kontrolē, izmantojot 18-20 G adatu ar serdi. Aspirāta masai jābūt vismaz 20-50 mg.
PRIEKŠROCĪBAS
Pirms horiona villu paraugu ņemšanas:
Negatīvā ietekme uz augļa morfo- un organoģenēzi ir izslēgta;
Aspirātu savākšanas vieta atrodas daudz tālāk no decidua nekā horiona villu aspirācijas laikā, tāpēc paraugu piesārņojums ar mātes šūnām ir retāk sastopams;
Otrajā trimestrī ir iespējama rūpīga augļa stāvokļa ultraskaņas uzraudzība, kas dažos gadījumos ļauj atteikties no manipulācijām, ja ir kontrindikācijas, un samazina komplikāciju skaitu;
Var izmantot oligohidramniju;
Tiešā metode hromosomu preparātu iegūšanai no placentas audiem ir daudz ātrāka nekā citi, un rezultātu var zināt materiāla savākšanas dienā, kas ļauj ņemt ātrs risinājums atklājot augļa attīstības anomālijas ultraskaņas laikā;
Veiksmīga materiāla savākšana, kam seko citoģenētiskā vai DNS analīze, ir 99%.
KOMPLIKĀCIJAS
Tas pats, kas horiona villu aspirācijai. Spontāno abortu biežums placentocentēzes laikā ir nedaudz mazāks: 0,9-2,2%.
KORDOCENTĒZE
Asins ņemšana no nabassaites traukiem.
IESPĒJAS
Pirmsdzemdību kariotipēšana, monogēno slimību diagnostika, intrauterīnā infekcija, skābju-bāzes stāvokļa, augļa hematoloģisko un bioķīmisko parametru izpēte.
PRIEKŠROCĪBAS
Asinis pret citiem bioloģiskais materiāls sniedz ievērojami vairāk informācijas par augļa stāvokli un attīstību;
Ar pirmsdzemdību kariotipēšanu citoģenētiskas atbildes reakcija ir iespējama 48–72 stundu laikā, jo augļa asins limfocītiem ir spēja ātri dalīties;
Visu hromosomu strukturālo īpašību identificēšana, jo ar augstu limfocītu mitotisko aktivitāti ir iespējams pētīt liels daudzums metafāzes plāksnes un dažādu hromosomu diferenciālās krāsošanas metožu izmantošana, kas ne vienmēr ir pieejama, pētot horiona preparātus;
Atšķirībā no augļa asinīm īstie augļa audi, horiona un amnija šūnas ir ārpusembrionālās ektodermas atvasinājumi, un dažos gadījumos tiem ir atšķirīgs hromosomu komplekts no augļa šūnām.
INDIKĀCIJAS
Diagnostiskā kordocentēze
1. Ātrā kariotipēšana:
augļa malformācijas;
Hromosomu aberāciju sonogrāfiskie marķieri;
Ūdens/placentas izpētes laikā atklātais mozaīcisms;
Iepriekšējās citoģenētiskās analīzes neveiksme.
2. Tradicionālās norādes:
Grūtniece ir vecāka par 35 gadiem;
Bērna ar hromosomu patoloģiju dzimšanas vēsture;
Hromosomu translokācija vienā no laulātajiem;
CA iespējamība pēc mātes seruma marķieriem.
3. Monogēnu augļa slimību diagnostika:
Vielmaiņas traucējumi;
Enzimopātijas;
Iedzimtas asins slimības.
4. Intrauterīnās infekcijas diagnostika:
Toksoplazmoze;
citomegalovīruss;
Masaliņas;
parvovīruss B19;
Vējbakas (vēbakas).
5. 5. Aloimunizācija un autoimunizācija:
Rēzus konflikts;
Idiopātiskā trombocitopēniskā purpura.
6. 6. Augļa intrauterīnā stāvokļa izpēte:
Augļa asins skābju-bāzes stāvoklis
Terapeitiskā kordocentēze
Intrauterīnās asins pārliešanas anēmijas gadījumā
Intrauterīnā zāļu ievadīšana
KONTRINDIKĀCIJAS:
Absolūti:
Neeksistē.
Radinieks:
Aborts draudi;
Jebkuras lokalizācijas akūti iekaisuma procesi;
Aptaukošanās;
Polihidramniji un oligohidramniji;
Vairāki dzemdes fibroīdi.
Optimālais laiks
Grūtniecības otrā trimestra otrā puse: vidēji 24 (20-29) nedēļā, kas ir saistīts ar nabassaites asinsvadu diametru, kas šajā laikā sasniedz kordocentēzes optimālo izmēru.
Metodoloģija:
Nabassaites punkciju veic ar 9 līdz 16 cm garu mugurkaula adatu (ar serdi) ar diametru no 20 līdz 25G ultraskaņas kontrolē. Ir iespējams izmantot īpašas adatas, kas pārklātas ar kompozīciju, kas uzlabo adatas vizualizāciju uz ekrāna.
Vēlams caurdurt nabassaites brīvo cilpu, izmantojot “brīvās rokas” tehniku. Ir iespējama nabassaites saknes punkcija, taču šajā gadījumā ir viegli iegūt jauktas asinis.
Citoģenētiskajiem pētījumiem asinis ņem šļircē, kas mazgāta ar heparīnu. Materiālam DNS diagnostikai nepieciešams EDTA šķīdums. Virusoloģiskajiem testiem nepieciešams asins serums, tāpēc īpašu šķīdumu pievienošana nav nepieciešama.
Pirmsdzemdību izmeklēšanai nepieciešams no 1 līdz 4 ml asiņu, atkarībā no tālākās izpētes veida, kas svārstās no 4 līdz 16% no kopējā augļa placentas asins tilpuma grūtniecības otrā trimestra sākumā.
Vairumā gadījumu procedūra ilgst ne vairāk kā 5-7 minūtes.
Pirmajā mēģinājumā asinis tiek iegūtas 63-87% gadījumu pieredzējušās rokās, veiksmes rādītājs pirmajā mēģinājumā sasniedz 92-97%.
Komplikācijas:
1. Pārejoša bradikardija – sirdsdarbības ātruma samazināšanās līdz 100 vai mazāk sitieniem minūtē.
Novērots no 1,5 līdz 13,2%;
Biežāk rodas augļiem ar IUGR, anēmiju, neimūnu hidrops;
Parasti tas ilgst nedaudz vairāk par minūti un atjaunojas pats par sevi, bez jebkādas zāļu iejaukšanās.
2. Asiņošana no punkcijas vietas.
To atzīmē vidēji 31,3 (29-62)%;
Biežums palielinās līdz ar procedūras ilgumu;
78-86% gadījumu asiņošana ilgst mazāk par minūti, nav bagātīga un apstājas pati no sevis;
Minimālais reģistrētais asins zuduma apjoms ir 0,25 ml, maksimālais - līdz 15 ml;
Grūtniecēm ar Rh negatīvām asinīm nepieciešama izosensibilizācijas novēršana, ievadot anti-D imūnglobulīnu.
3. Nabassaites hematomas.
Biežums nepārsniedz 0,5%;
Tie ir maza izmēra un neietekmē perinatālo iznākumu.
4. Iekaisuma komplikācijas (horioamnionīts).
Biežums ir 0,6-2,9% uzreiz pēc procedūras;
28-40% gadījumu ar kordocentēzi saistīta grūtniecības pārtraukšana pēc tam tiek konstatētas iekaisuma izmaiņas olšūnā;
Vairākas dienas pēc invazīvas iejaukšanās ir iespējama profilaktiska antibiotiku terapija.
5. Grūtniecības pārtraukšana.
Biežāk notiek 10-14 dienu laikā pēc procedūras;
Ar kordocentēzi tieši saistīto pārtraukumu biežums ir 2%-2,5%, pārtraukums, kas notiek 2 nedēļas pēc procedūras, ir līdz 1,5%;
Perinatālie zaudējumi ir ne vairāk kā 2-2,5%;
Vislielākie perinatālie zaudējumi reģistrēti augļiem ar attīstības anomālijām (13,1%) un ar attīstības aizkavēšanos (8,9%);
23% gadījumu grūtniecības pārtraukšanas cēlonis ir horioamnionīts, 15% - smaga placentas mazspējas forma un augļa augšanas aizkavēšanās, 30% - palielināta dzemdes saraušanās aktivitāte, 32% - tiešais cēlonis nevar būt. noteikts;
Perinatālo zaudējumu biežums palielinās līdz ar kordocentēzes mēģinājumu skaitu.
Taktika, lai ārstētu pacientus, kuriem ir risks iegūt bērnus ar CA:
"Pasīvs"
IDM tiek veikta visām grūtniecēm ar riska faktoriem, kas rada salīdzinoši zemu CA atklāšanas līmeni, jo lielākā riska grupa tiek noteikta pacientēm.
Ultraskaņas iekārtu klātbūtnē ar zemu izšķirtspēju, kas neļauj veikt augstas kvalitātes ehogrāfiskos pētījumus;
Ar vidējo ultraskaņas diagnostikas speciālistu sagatavotības līmeni;
Ja nav dinamiskas ultraskaņas.
"Aktīvs"
Šaurākas riska grupas veidošana, kas dod iespēju palielināt CA atklāšanu un samazināt gan invazīvo iejaukšanos skaitu, gan ar IDM saistīto grūtniecības zudumu skaitu.
Ja ir vidējas un ekspertu klases ultraskaņas aparatūra;
Ar augsti kvalificētiem ultraskaņas diagnostikas speciālistiem, kas ļauj droši novērtēt hromosomu patoloģijas marķieru klātbūtni auglim;
Ja iespējams, dinamiska ultraskaņa grūtniecības laikā un nepieciešamās aprūpes nodrošināšana jaundzimušajiem pilnā apjomā.
Lietojumprogrammas
Normāli augļa fetometrijas parametri Jaroslavļā
|
Biparietālais izmērs (cm) |
Vēdera apkārtmērs (cm) |
Augšstilba garums (cm) |
||||||||
|
Procentiles |
||||||||||
|
Ilgums (nedēļas) |
||||||||||
Normāli augļa svara rādītāji Jaroslavļā
|
Grūtniecības periods (nedēļas) |
Augļa svars (g) |
||
|
Procentiles |
|||
AFP un hCG pieļaujamo vērtību robežas grūtniecēm
(saskaņā ar Federālais centrs pirmsdzemdību diagnostika, Sanktpēterburga)
STANDARTI AFP SATURA ASINS SERUMĀ
|
mediāna, |
Toleranti |
Mediāna, SV/ml |
Pielaides robežas, SV/ml |
|
STANDARTI HCG SATURA ASINS SERUMĀ
|
Grūtniecības periods (nedēļas pēc ieņemšanas) |
Mediāna, mIU/ml |
Pielaides robežas, mIU/ml |
|
|
Bez atšķaidīšanas |
|||
Uzmanību! Mammu aprēķina pēc AFP un hCG līmeņa attiecības SV/ml pret vidējo SV/ml. Normālās MOhm vērtības fizioloģiskās grūtniecības laikā ir 0,5-2 MOhm.
Indikāciju algoritms pirmsdzemdību kariotipēšanai
Tradicionālie saīsinājumi:
- RF - riska faktors
- EGM CA - hromosomu anomāliju ehogrāfiskie marķieri
- AKV - nenormāls ūdens daudzums (zems un polihidramnijs)
- PC - pirmsdzemdību kariotipēšana
Kad iestājas grūtniecība, topošajai māmiņai gandrīz visus 9 mēnešus būs jāatrodas speciālistu uzraudzībā. Tiks noteiktas dažādas diagnostikas metodes (piemēram), kas palīdzēs savlaicīgi novērst novirzes. Šajā rakstā mēs apskatīsim, kas ir augļa pirmsdzemdību diagnostika un kāpēc tā ir nepieciešama, kā arī analizēsim galvenās tās veikšanas metodes.
Augļa pirmsdzemdību diagnostika: īpatnības
Visaptverošu izmeklēšanu, kas tiek veikta grūtniecības laikā un dzemdību laikā, sauc par iedzimtu patoloģiju pirmsdzemdību diagnostiku.
Ar veiktā pētījuma palīdzību ir iespējams identificēt:
- Traucējumi smadzeņu un galvaskausa veidošanā.
- Cerebrospinālā šķidruma ražošanas un uzsūkšanās nelīdzsvarotība. Hidrocefālijas sindroms attīstās, ja grūtniece cieta no infekcijas slimībām vai smēķēja grūtniecības laikā, priekšlaicīgas dzemdības vai augļa hipoksija.
- Nedzimuša bērna asinsvadu vai sirds attīstības defekti. Ņemot vērā iegūtos rezultātus, ķirurģisko iejaukšanos var veikt uzreiz pirmajā dienā vai pat pirmajās stundās pēc jaundzimušā dzimšanas.
- Nieru patoloģijas. To pilnīga neesamība, veidošanās traucējumi (dubultošanās, trešā niera). Pārbaudē pārkāpumus var atklāt tikai 13-17 nedēļās. Vairumā gadījumu to pavada augšanas aizkavēšanās, kā arī embriju attīstība, oligohidramniji un patoloģijas, kas novērotas placentas veidošanā. Saskaņā ar medicīniskām indikācijām grūtniecības pārtraukšana tiek veikta ne vēlāk kā 22 nedēļas. Pastāv priekšlaicīgu dzemdību un spontāna aborta risks.
- Traucējumi un patoloģiska ekstremitāšu attīstība.
Ir divu veidu diagnostika, par katru no kuriem mēs runāsim sīkāk.
Neinvazīvā pirmsdzemdību ultraskaņas diagnostika
Pilnīgi noteikti droša metode izmeklējumi, piemēroti jebkura vecuma un veselības stāvokļa grūtniecēm, arī ar pavadošām patoloģijām. Ķirurģiskas operācijas, kas varētu sabojāt vai savainot augli, netiek veiktas.
Netiešās diagnostikas metodes ietver šādas metodes.
Ultraskaņas pirmsdzemdību diagnostika
Pētot:
- Veic 1. trimestrī (6-7 nedēļas). Ir iespējams ar augstu precizitāti noteikt gestācijas vecumu, embriju skaitu un dzīvotspēju, kā arī to, vai ir hidatidiforms dzimumzīme. Ja sievietei iepriekš ir bijis spontāns aborts, diagnostika palīdz noteikt, vai embrijs ir labi piestiprināts un vai nepastāv briesmas.
- Ar ultraskaņu 2. trimestrī (11-13 nedēļas). Tiek noteikts nedzimušā bērna dzimums un orgānu attīstības defektu klātbūtne. Ir iespējams izmērīt apkakles zonas lielumu un identificēt iespējamos veidojumus (piemēram, fibroīdus), kas kavē asiņu ieplūšanu placentā.
- Ultraskaņas diagnostika tiek veikta 3. trimestrī (22-26 nedēļas)- kontrole. Tas ļauj pamanīt neatklātas patoloģijas, noteikt, vai ir attīstības aizkavēšanās, augļa attēlojums, vai ir oligohidramniju vai polihidramniju.
To uzskata par obligātu (plānotu) procedūru, pateicoties kurai ir iespējams noteikt, vai ir kādas patoloģijas un augļa attīstības pazīmes.
Seruma analīzes veikšana
Skrīnings tiek veikts, novērtējot venozo asiņu paraugu.
Optimālais diagnozes laiks ir 16-20 nedēļas.
Autors medicīniskiem nolūkiem analīze ir atļauta 22 nedēļās.
Šim diagnozes veidam ir dažādi nosaukumi - tests:
- « Dubults" Sniedz informāciju par hCG un plazmas olbaltumvielu koncentrāciju. Izrakstīts 11-13 nedēļās.
- « Trīskāršs"(16-20 nedēļas). Tiek noteikts hCG, alfa-fetoproteīna un brīvā estriola līmenis.
Pateicoties skrīningam, ar lielu varbūtību (virs 80%) ir iespējams konstatēt augļa attīstības anomālijas (neironu caurules slēgšana, Dauna sindroms). Pirmajā trimestrī ir iespējams diagnosticēt Edvardsa un Patau sindromu.
Invazīvā pirmsdzemdību diagnostika
Tas tiek noteikts, ja nepieciešams veikt padziļinātu novērtējumu, piemēram, nosakot ģenētisko anomāliju iespējamības pakāpi, jo testi šim nolūkam nebūs pietiekami informatīvi.
Ja sieviete ir agrīnā grūtniecības stadijā, no embrija tiek ņemtas šūnas no membrānas (dīgļi) analīzei. Vēlākā stadijā - augļa šūnas.
Ieejot dzemdes dobumā, tiek ņemts paraugs. Tieši tāpēc šī tehnika tiek izrakstīts ārkārtīgi reti un tiek uzskatīts par diezgan bīstamu, jo pastāv priekšlaicīgas attīstības iespēja:
- amnija šķidruma izdalīšanās;
- dzemdību sākums, pakļauts paaugstinātam dzemdes tonusam.
No tā nav jābaidās, jo... pirms un pēc procedūras sievietei tiek nozīmēti spazmolīti, kas noved pie dzemdes muskuļu relaksācijas.
Diagnostikas process ir vienkāršs. Bez anestēzijas un ultraskaņas kontrolē caur vēdera dobumu tiek ievietota tieva adata dzemdes dobumā un tiek ņemts materiāls.
Metodes izvēle ir atkarīga no grūtniecības stadijas un ir trīs veidu.
Koriona villu biopsija
Pirmais (agrīnais) diagnozes veids, kas ļauj pat embrija stadijā (11-14 nedēļas) atklāt hromosomu patoloģijas ar augstu precizitāti - līdz 99%.
Placentoģenēze
Amniocentēze
Embrijam attīstoties, augļa urīnpūslis piepildās ar amnija šķidrumu.
Tajā iekļūst augļa epitēlijs un mati, un tie tiek ņemti diagnostikai.
Šī metode ļauj noteikt, kā plaušas nobriest, vai ir skābekļa bads vai Rh faktors. Pārbaudes rezultāti ir tuvu 100%.
Notiek ielāde...
